Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela - omówienie

Zagadnienie umów ubezpieczeniowych uregulowane zostało w dużej mierze przez Ustawę z dnia 23 kwietnia 1964 roku – Kodeks cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93 z późn. zm.). Dotyczy ich przede wszystkim rozdział XXVII Kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 805, umowa ubezpieczenia to zobowiązanie ubezpieczyciela (w zakresie działalności danego przedsiębiorstwa) do spełnienia określonych świadczeń, jeżeli dojdzie do przewidzianego umową wypadku. Jednocześnie ubezpieczający jest zobowiązany do zapłaty stosownej składki.

Art. 805. § 2. Kodeksu cywilnego

Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

• przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;
• przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Ubezpieczenie majątkowe i ubezpieczenie osobowe

Ubezpieczeniem majątkowym objęty może być każdy majątkowy interes, który nie stoi w sprzeczności z prawem oraz daje się ocenić w pieniądzu. W tym przypadku poprzez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej „ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony” (art. 822. Kodeksu cywilnego). Ubezpieczyciel nie ponosi jednak odpowiedzialności, gdy szkoda została przez ubezpieczającego wyrządzona umyślnie lub w razie jego rażącego niedbalstwa. W tej sytuacji odszkodowanie nie jest należne (chyba że inaczej stanowią warunki ubezpieczenia).

Z kolei ubezpieczenie osobowe dotyczy przede wszystkim ubezpieczenia na życie (w zakresie śmierci ubezpieczonego lub dożycia przez niego wskazanego wieku) oraz ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (np. uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem).

Jeżeli zajście wypadku, który został przewidziany umową, jest niemożliwe – umowa ubezpieczenia nie jest ważna. Niemożliwe jest też objęcie ubezpieczeniem okresu przed zawarciem umowy, jeśli do wypadku doszło lub zniknęła możliwość jego wystąpienia, o ile wiedza ta była łatwa do zdobycia.

Zmiany w przepisach od 2025 roku:

1. Reforma Ubezpieczeń Społecznych: W związku z nowelizacjami w prawie ubezpieczeniowym i reformą systemu ubezpieczeń społecznych (np. zmiany dotyczące ubezpieczeń zdrowotnych), przedsiębiorcy powinni być świadomi, że prawo może ulec dalszym zmianom w zakresie obowiązków dotyczących ubezpieczeń.
2. Ubezpieczenia dotyczące pracy zdalnej: W kontekście pracy zdalnej, która stała się powszechna w 2020 roku, ubezpieczyciele mogą wprowadzać zmiany dotyczące ochrony zdrowia i wypadków pracowniczych związanych z wykonywaniem obowiązków w domu.
3. Zwiększona ochrona praw konsumentów: W ramach ochrony konsumentów, która jest stale wzmacniana, szczególnie od wejścia w życie dyrektyw unijnych, ubezpieczyciele zobowiązani są do większej przejrzystości warunków umowy i świadczenia usług na wyższych standardach.

Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Warto dodać do artykułu, że od 2025 roku wprowadzono nowe regulacje dotyczące reklamacji i odwołań w zakresie ubezpieczeń. Ubezpieczyciele są zobowiązani do udzielenia odpowiedzi na reklamację w ciągu maksymalnie 30 dni roboczych (dotyczy to zarówno odmowy wypłaty odszkodowania, jak i innych kwestii związanych z umową). Jeśli ubezpieczyciel nie udzieli odpowiedzi w terminie, reklamacja uznawana jest za rozpatrzoną na korzyść ubezpieczonego, co może wzmocnić pozycję osoby składającej reklamację.

Zaktualizowany proces składania odwołania:

1. W odwołaniu należy zawrzeć informacje o dacie i miejscu przygotowania odwołania, dane kontaktowe ubezpieczającego (imię, nazwisko, adres, numer polisy) oraz opis szczegółowy decyzji, której odwołanie dotyczy.
2. Nowością w 2025 roku jest wprowadzenie obowiązku załączania wszystkich niezbędnych dokumentów potwierdzających fakt poniesienia szkody lub inne istotne okoliczności (np. wyceny rzeczoznawcy).
3. Uwaga na przedawnienie roszczeń: Termin przedawnienia roszczenia wynosi 3 lata od dnia, w którym roszczenie stało się wymagalne, czyli najczęściej od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkody lub miała miejsce jej wypłata.

Odwołanie od decyzji o przyznaniu odszkodowania – omówienie wzoru

Niezależnie od tego, czy przygotowujemy odwołanie od decyzji PZU, czy innego ubezpieczyciela, nasz wniosek powinien zostać sporządzony pisemnie. Jego podstawą jest zakwestionowanie podjętej przez firmę ubezpieczeniową decyzji oraz żądanie ponownego rozpatrzenia sprawy. Ubezpieczeni na takie działanie mają zwykle trzy lata – to czas, po którym roszczenia z tytułu umowy ubezpieczeniowej się przedawniają.

W odwołaniu powinny znaleźć się następujące elementy: data i miejsce przygotowania odwołania, dane ubezpieczonego (imię, nazwisko, adres), dane firmy ubezpieczeniowej (nazwa, adres), numer polisy ubezpieczeniowej oraz oznaczenie (numer) szkody, wskazanie żądanej kwoty, numer konta bankowego, uzasadnienie (dokładny opis podważanej decyzji, powody jej zakwestionowania), podpis osoby odwołującej się.

Szczególną uwagę zwrócić należy na uzasadnienie odwołania: ciężar udowodnienia faktu błędnej decyzji spoczywa bowiem na odwołującym się. W tej części należy więc wskazać istotne dla danej sprawy okoliczności. Dla przykładu: jeżeli ubezpieczyciel zaniża wartość uszkodzonego samochodu, warto odwołać się do pierwotnej kwoty jego wyceny (musi być zawarta w polisie), wyceny niezależnego rzeczoznawcy czy porównawczej analizy cen rynkowych.