Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela - omówienie

Zagadnienie umów ubezpieczeniowych uregulowane zostało w dużej mierze przez Ustawę z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks Cywilny. Dotyczy ich przede wszystkim rozdział XXVII Kodeksu. Zgodnie z art. 805, umowa ubezpieczenia to zobowiązanie ubezpieczyciela (w zakresie działalności danego przedsiębiorstwa) do spełnienia określonych świadczeń, jeżeli dojdzie do przewidzianego umową wypadku. Jednocześnie ubezpieczający jest zobowiązany do zapłaty stosownej składki.

Art. 805. § 2. Kodeksu Cywilnego

Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

1. przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;
2. przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Ubezpieczenie majątkowe i ubezpieczenie osobowe

Ubezpieczeniem majątkowym objęty może być każdy majątkowy interes, który nie stoi w sprzeczności z prawem oraz daje się ocenić w pieniądzu. W tym przypadku poprzez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej „ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony” (art. 822. Kodeksu Cywilnego). Ubezpieczyciel nie ponosi jednak odpowiedzialności, gdy szkoda została przez ubezpieczającego wyrządzona umyślnie lub w razie jego rażącego niedbalstwa. W tej sytuacji odszkodowanie nie jest należne (chyba że inaczej stanowią warunki ubezpieczenia).

Z kolei ubezpieczenie osobowe dotyczy przede wszystkim ubezpieczenia na życie (w zakresie śmierci ubezpieczonego lub dożycia przez niego wskazanego wieku) oraz ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (np. uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem).

Jeżeli zajście wypadku, który został przewidziany umową, jest niemożliwe – umowa ubezpieczenia nie jest ważna. Niemożliwe jest też objęcie ubezpieczeniem okresu przed zawarciem umowy, jeśli do wypadku doszło lub zniknęła możliwość jego wystąpienia, o ile wiedza ta była łatwa do zdobycia.

Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Co istotne, o ile nie uzgodniono inaczej, ubezpieczony ma prawo żądać należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. Ponadto obowiązkiem ubezpieczyciela jest spełnienie świadczenia w terminie trzydziestu dni od momentu, w którym zawiadomiono o wypadku. W tym też czasie spełniona powinna być bezsporna część świadczenia. Nieco inaczej jest, gdy wyjaśnienie okoliczności, niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności ciążącej na ubezpieczycielu lub wysokości świadczenia, nie jest możliwe w tym czasie. Wówczas świadczenie musi być spełnione w ciągu 14 dni od chwili, w której okoliczności wyjaśniono.

Zaznaczyć też trzeba, że – ze względu na winę umyślą albo rażące niedbalstwo wobec określonych obowiązków – ubezpieczyciel może świadczenie zmniejszyć, jeśli to naruszenie spowodowało zwiększenie szkody albo też uniemożliwiło weryfikację okoliczności i skutków wypadku.

To zastrzeżenie powoduje, iż zaproponowana suma odszkodowania bardzo często nie odpowiada oczekiwaniom ubezpieczonego. Może ono również stanowić podstawę do odrzucenia przez ubezpieczyciela roszczeń. Trudno się temu dziwić: firmy ubezpieczeniowe kierują się przede wszystkim własnym zyskiem, a stawiając niższą kwotę odszkodowania lub odmawiając wypłacenia go, liczą na to, iż ubezpieczony taką decyzję zaakceptuje.

Najkorzystniejszą sytuacją jest oczywiście uznanie zdarzenia przez ubezpieczyciela oraz sprawne wypłacenie odszkodowania. Jeżeli jednak firma ubezpieczeniowa dla przykładu zaniża wartość uszkodzonego samochodu i zmniejsza lub odmawia wypłaty, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania staje się możliwością, która może okazać się korzystna dla wielu ubezpieczonych. W ten sposób uzyskać można nie tylko należne odszkodowanie, ale także uniknąć długotrwałego procesu sądownego. Jeżeli odwołanie natomiast nie przyniesie pożądanego efektu, można wnieść skargę do Rzecznika Ubezpieczonych, chociaż jego opinia nie jest dla ubezpieczyciela wiążąca. Innym rozwiązaniem jest zawarcie ugody pomiędzy poszkodowanym a zakładem ubezpieczeniowym, co kończy ewentualne postępowanie naprawiające szkodę. Ostatecznie wnieść można powództwo.

Ubezpieczyciel na rozpatrzenie odwołania (reklamacji) ma 30 dni. Jeżeli w tym czasie nie ustosunkuje się do złożonego wniosku, reklamacja uznawana jest za rozpatrzoną pozytywnie.

Odwołanie od decyzji o przyznaniu odszkodowania – omówienie wzoru

Niezależnie od tego, czy przygotowujemy odwołanie od decyzji PZU, czy innego ubezpieczyciela, nasz wniosek powinien zostać sporządzony pisemnie. Jego podstawą jest zakwestionowanie podjętej przez firmę ubezpieczeniową decyzji oraz żądanie ponownego rozpatrzenia sprawy. Ubezpieczeni na takie działanie mają zwykle trzy lata – to czas, po którym roszczenia z tytułu umowy ubezpieczeniowej się przedawniają.

W odwołaniu powinny znaleźć się następujące elementy: data i miejsce przygotowania odwołania, dane ubezpieczonego (imię, nazwisko, adres), dane firmy ubezpieczeniowej (nazwa, adres), numer polisy ubezpieczeniowej oraz oznaczenie (numer) szkody, wskazanie żądanej kwoty, numer konta bankowego, uzasadnienie (dokładny opis podważanej decyzji, powody jej zakwestionowania), podpis osoby odwołującej się.

Szczególną uwagę zwrócić należy na uzasadnienie odwołania: ciężar udowodnienia faktu błędnej decyzji spoczywa bowiem na odwołującym się. W tej części należy więc wskazać istotne dla danej sprawy okoliczności. Dla przykładu: jeżeli ubezpieczyciel zaniża wartość uszkodzonego samochodu, warto odwołać się do pierwotnej kwoty jego wyceny (musi być zawarta w polisie), wyceny niezależnego rzeczoznawcy czy porównawczej analizy cen rynkowych.